Deutsche Ärztegesellschaft
für Akupunktur e.V.
Würmtalstraße 54, 81375 München

Telefon: +49 89 710 05 11
Fax: +49 89 710 05 25
www.daegfa.de, gs@daegfa.de

Antrag auf Mitgliedschaft

Ihre Fragen zur Mitgliedschaft beantworten wir gerne (Mo, Mi, Do 09:00-12:00 Uhr). Tel. 089 / 710 05-24.
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V. (DÄGfA)

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Beruf/ Studium

Approbation

Nachweisdokument

Neu

Arzt/ Facharzt

Schwerpunkt

Ausbildung in Akupunktur

Ich habe die Zusatzbezeichnung Akupunktur einer deutschen Ärztekammer

Nachweisdokument

Neu

Ich habe eine Zertifizierung einer anderen ärztlichen Fachgesellschaft

Nachweisdokument

Neu

Ich habe ein A-Diplom (G1-G15)

Nachweisdokument

Neu

Ich bin Anfänger

Mitgliedschaft

* Art der Mitgliedschaft

Monat des Beginns

* Jahr des Beginns

Zahlweise / SEPA-Lastschriftmandat

* Betrag

Info:

Ich zahle per Lastschrift (Hiermit ermächtige ich die DÄGfA mit der Gläubiger-Identifikationsnummer DE 194584087 widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DÄGfA auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Ermächtigung kann ich jederzeit widerrufen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.)

Lastschrift

Rechnung

Kontoinhaber (falls abweichend von Antragssteller)

Bankverbindung

IBAN

* Mit der Zusendung des ausgefüllten Antrages auf Mitgliedschaft erkläre ich mich mit der Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten nach Maßgabe der unter www.daegfa.de/datenschutz abrufbaren Datenschutzhinweise der DÄGfA einverstanden, sofern eine Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 lit. a DS-GVO erforderlich ist. Sie erhalten keinerlei privatwirtschaftliche Werbung mit unserem Newsletter. Ferner bestätige ich, dass ich die unter www.daegfa.de/datenschutz abrufbaren Datenschutzhinweise der DÄGfA zur Kenntnis genommen habe.

Ja, ich möchte den DÄGfA-Newsletter mit aktuellen Informationen rund um die Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin, neuesten Studienergebnissen, interessanten Kongressen, spannenden Fort- und Weiterbildungen, wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Nachrichten sowie aktuellen Vereinsangelegenheiten erhalten. Für den Empfang des Newsletters ist die Angabe einer E-Mail-Adresse ausreichend. Die Angabe weiterer Daten ist freiwillig und wird verwendet, um Sie persönlich ansprechen zu können. Die Abmeldung ist jederzeit möglich, zum Beispiel über einen Link am Ende eines jeden Newsletters. Alternativ können Sie Ihren Abmeldewunsch gerne jederzeit per E-Mail an fz@daegfa.de senden. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten verweisen wir auf die unter www.daegfa.de/datenschutz abrufbaren Datenschutzhinweise der DÄGfA.

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